被保険者資格の取得・喪失・変更

申請書（様式）名

被保険者資格の取得・喪失・変更

介護保険の資格の取得（転入等）や喪失（転出・死亡等）などの異動を届け出るものです。

また、通称名の登録もこの申請書にて届け出ができます。

【転入前の市町村（他市町村）において介護保険負担限度額認定を受けていた場合】

転入前の市町村（他市町村）から介護保険負担限度額認定を受けていた方が、

伊丹市で介護保険負担限度額を引き続きを利用する場合は、

改めて伊丹市で介護保険負担限度額認定（別添申請書）の申請が必要です。

「介護保険資格取得・喪失・異動届」を提出しただけでは、転入前の市町村から介護保険負担限度額認定を引き継ぐことはできません。

必ず、伊丹市介護保険課へ介護保険負担限度額認定の申請をおこなってください。

※介護保険負担限度額認定証は申請月からの有効になります。
転入日から月が替わってからの申請になると、それまでの間の食費・居住費が

全額自費になるため、必ず介護保険負担限度額認定は、転入日と同月中に

申請してください。

申請書：A4（1枚）

不要です

伊丹市役所1階介護保険課

可

この届出書に必要事項をご記入の上、介護保険課窓口に届け出ます。

届出に必要なもの：介護保険被保険者証

伊丹市介護保険課（電話： 072-784-8037、ファクス： 072-784-8006）

健康福祉部地域福祉室介護保険課
〒664-8503伊丹市千僧1-1 （市役所1階）
電話番号072-784-8037　ファクス072-784-8006

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