介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書

申請書（様式）名

介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書

入所コーディネートマニュアルに基づき、優先度の高い人のより速やかな入所促進の評価基準設定を目的として、保険者から施設への情報提供のための資料請求をするもの。

申請書：A4（1枚、両面）

不要です

伊丹市役所1階介護保険課

可（但し、十分な金額の切手を貼った返送用の封筒を同封すること）

この申請書に必要事項をご記入の上、市役所介護保険課の窓口で申請します。

伊丹市介護保険課（電話： 072-784-8037、ファクス： 072－784－8006）

健康福祉部地域福祉室介護保険課
〒664-8503伊丹市千僧1-1 （市役所1階）
電話番号072-784-8037　ファクス072-784-8006

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