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◆受任者の情報（担当者名・連絡先も記載してください。）
◆委任者の情報
◆申請書等に係る対象物件（行為の場所）
◆委任事項に関すること（委任事項をわかりやすく記載してください。）
※委任状における「押印」は必要です。
複数の申請等が必要な場合であって、最初に提出される委任状1枚で、全ての内容を網羅できている場合は、その後の申請等での委任状の原本（押印）は不要です。当初の委任状のコピーを添付してください。
※委任状（案）を添付しますので、ご活用ください。
あくまでも案ですので、適宜修正し活用ください。
また、本様式を使用する場合は、「青字で記載している案内文は削除」して使用ください。
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