介護給付費（事業費）受領申立書

申請書（様式）名

介護給付費（事業費）受領申立書

居宅サービスや施設サービスを利用する際に支払う自己負担額（1～3割分）が、一定の上限を超えたとき、超えた額を払い戻す高額介護サービス費について、被保険者の死亡に伴い、家族等が受領する際に使用します。

申請書：A4（1枚）

不要です

伊丹市役所1階介護保険課

可

この申請書に必要事項をご記入の上、市役所介護保険課の窓口で申請します。

伊丹市介護保険課（電話： 072-784-8037、ファクス： 072-784-8006）

健康福祉部地域福祉室介護保険課
〒664-8503伊丹市千僧1-1 （市役所1階）
電話番号072-784-8037　ファクス072-784-8006

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