「限度額適用認定証」等について

高額な医療費がかかる場合、「限度額適用認定証」等の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。「限度額適用認定証」等の交付には事前の申請が必要となります。

申請手続きについて

1.対象者の国民健康保険被保険者証

2.長期該当確認書類（該当者のみ、入院日数がわかる医療機関の領収書のコピーなど）

※長期該当（住民税非課税世帯で過去12ヶ月の入院日数が90日を超える）の方は、入院時の食事代（標準負担額）が軽減されます。→詳しくは、「入院時食事療養費」をご覧ください。

上記の「申請に必要なもの」をご持参のうえ、国保年金課の窓口（市役所1階A-1番）で手続きをしてください。

＜注意＞

代理人が申請される場合は、代理人の顔写真付きの本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証等）もご持参ください。

下記の申請書（A4サイズ）を印刷し、必要事項を記入のうえ、以下の書類と併せて国保年金課へ送付してください。

なお、証は世帯主あてに送付させていただきます。

＜郵送申請で必要な書類＞

1.限度額適用認定申請書

2.申請者の顔写真付きの本人確認書類のコピー

（例：免許証やパスポート、マイナンバーカードなどのコピー）

3.長期該当確認書類（該当者のみ、入院日数がわかる医療機関の領収書のコピーなど）

※申請書に個人番号を記入された場合、個人番号のわかるもの（通知カード（紙）もしくはマイナンバーカード）のコピーも併せてご提出ください。

＜提出先＞

郵便番号：664-8503
住所：伊丹市千僧1丁目1番地
宛名：伊丹市役所国保年金課
※封筒の表面に「限度額適用認定申請書在中」と記入し、郵送してください。

＜注意＞

必要書類が不足してる場合、受付ができませんのでご注意ください。

また、個人情報が含まれていますので、簡易書留で郵送するなど取扱いにご注意ください。

70歳から75歳未満の所得区分「一般」と現役並み所得者「現役並み3」の人は、国民健康被保険者証、高齢受給者証を医療機関等の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなるため、限度額適用認定証の交付申請手続きは必要ありません。

所得区分と自己負担限度額については、「高額療養費制度について」をご覧ください。

健康福祉部保健医療推進室国保年金課（国民健康保険）
〒664-8503 伊丹市千僧1－1 （市役所1階）
電話072-784-8040 ファクス072-784-8124

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